Генеральному директору	
	ООО «КВАРТА»	
	Дугину С.П.	
		
	от	
	(должность руководителя (доверенного лица), согласно договора) 	
		
	(наименование предприятия)	
		
	(фио руководителя)	
	Договор № от «___»__________ 20___ г.	

Заявление

Просим Вас произвести возврат неиспользованных денежных средств (аванса) в связи с расторжением договора с «___» ____________ 20___ г., (дата расторжения)
	
 (указать причину расторжения договора )	

Банковские реквизиты для перечисления средств:

Наименование получателя		
ИНН получателя		
КПП получателя		
Наименование банка получателя		
Расчётный счёт получателя		
Корр. счёт банка получателя		
БИК банка получателя		

«___»__________ 20___г.                       		/	
(Дата заявления)	(ФИО руководителя)	(Подпись)	

	М.П.